Противодействие эпидемии туберкулеза в Украине является одним из приоритетных направлений государственной политики в сфере здравоохранения и предметом международных обязательств страны. По оценкам экспертов ВОЗ, за последние 5 лет в Украине наблюдается тенденция к уменьшению темпов роста заболеваемости и смертности от ТБ. В тоже время, по признанию ВОЗ, Украина остается страной с высокими показателями бремени заболеваемости ТВ, а в 2014 Украина вошла в пятерку стран мира с самым высоким бременем мультирезистентного туберкулеза. Эпидемия туберкулеза в Украине характеризуется широким распространением МЛУ ТВ и ТВ с широкой лекарственной устойчивостью, сравнительно высоким уровнем смертности, связанной с МЛУ ТБ, а также одним из наиболее низких уровней эффективности лечения туберкулеза в регионе Восточной Европы и Центральной Азии — 72% среди новых случаев ТБ и 38,6% среди пациентов с МЛУ ТБ (WHO, 2016).

Глобальный фонд поддерживает реализацию программ по борьбе с туберкулезом в Украине как в рамках странового гранта на 2018-2020 годы, так и в рамках каталитического финансирования. Начавшаяся в этом году программа опирается на успехи предыдущего финансирования со стороны Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (далее Глобальный фонд).

В конце 2017 года в Украине завершилась реализация трехлетнего проекта «Инвестиции ради влияния на эпидемии туберкулеза и ВИЧ-инфекции», который осуществлялся в 2015-2017 годах при финансовой поддержке Глобального фонда. Одним из трех основных реципиентов гранта Глобального фонда, в рамках которого реализовывался данный проект, являлся Альянс общественного здоровья, который отвечал за реализацию ряда программных компонентов, и в том числе – за обеспечение медико-социального сопровождения и формирование приверженности к лечению мультирезистентного туберкулеза. Реализация данного компонента показала крайне эффективные результаты лечения МЛУ ТБ (в среднем 80%), которые более чем в два раза превысили средние показатели эффективности лечения аналогичных пациентов по стране в целом за счет государства.

Ключевые факторы успеха и результаты

Одним из ключевых факторов успеха данного компонента проекта стало применение подхода DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) — строго контролируемое лечение коротким курсом химиотерапии – в сочетании с социальным сопровождением пациентов, которое включало в себя предоставление социальных и психологических услуг, формирование приверженности к лечению. Данный проект внедрялся во всех регионах Украины и везде показал хорошие результаты.

Помимо Альянса общественного здоровья в реализации проекта также принимали участие Центр общественного здоровья Министерства здравоохранения Украины, и Общество Красного Креста Украины. Именно Красный Крест, как организация, которая имеет широкую патронажную сеть, охватывающую все регионы Украины, а также необходимый штат медицинских сестер, при координации со стороны Альянса отвечал в проекте за компонент DOTS и социальное сопровождение.

Лечение МЛУ ТБ — это довольно длительный процесс, который занимает 20 и более месяцев, и на амбулаторной фазе лечения, как только люди начинают чувствовать себя лучше, а постоянного контроля, который был со стороны медицинского персонала на стационарном этапе лечения, уже нет, есть большая вероятность того, что человек, по тем или иным причинам (подумал, что уже вылечился, вышел на работу, переехал и т.д.) может прекратить приём лекарств. Поэтому на этом этапе очень важна регулярная поддержка для соблюдения режима лечения и формирования приверженности, которую обеспечивали сотрудники Красного креста. Перед выпиской из стационара с пациентами проводилась беседа по поводу возможности участия в проекте на амбулаторной фазе лечения. И если человек был согласен, то информация о нем передавалась в соответствующее отделение Красного Креста, где ему находили супервизора и передавали на него препараты. Супервизор каждый день посещал пациента для контроля лечения, и если пациент не пропускал прием препаратов, то два раза в месяц ему выдавался продуктовый набор.

Работа Альянса и партнеров по обеспечению медико-социального сопровождения и формирования приверженности к лечению МЛУ ТБ в рамках данного проекта являлась продолжением деятельности, начатой еще в 2013 году в рамках реализации гранта Глобального фонда по туберкулезу, поддержанного в рамках девятого раунда. В 2013 году на сопровождение в программу было взято чуть более 100 пациентов. Эффективность лечение этих пациентов показала очень высокие результаты – 86%, тогда как эффективность лечения аналогичных пациентов, которые также получали лечение в рамках проекта Глобального фонда, но не были охвачены DOTS и социальным сопровождением Красного Креста, составляла 44%.

Отчасти одной из причин такого высокого показателя эффективности лечения являлся подход, который применялся при отборе пациентов: в программу брали пациентов с заведомо высокими ожидаемыми результатами лечения – если пациент раньше не лечился, если у пациента рецидив (т.е. предыдущий случай был вылечен), и неудачи первого курса лечения. В дальнейшем, начиная с 2014 года, на лечение брали уже всех пациентов, которым подходила схемы лечения, закупаемые в рамках проекта Глобального фонда, а после 2015 года в программу стали брать также тех пациентов, которые получали лечение за бюджетные средства. Индикатор по охвату программой пациентов за три года (с 2015 по 2017) составлял 9 300 пациентов и был перевыполнен – по факту программой было охвачено 9420 человек с МЛУ ТБ.

«Хотя показатели охвата, удовлетворенности пациентов услугами также очень важны, но основной результат проекта по лечению – это эффективность лечения. Наш проект очень интенсивно повлиял на эффективность: за 2014 год показатель эффективности лечения пациентов, охваченных проектом, составил 79%, это порядка 500 пациентов, а за 2015 год – 75%. Это очень хорошие показатели», говорит Евгения Гелюх, менеджер проекта. Данные об эффективности лечения пациентов, набранных в 2016 году, будут доступны во второй половине 2018 года.

Работа проекта, по мнению Евгении, также отразилась на общем показателе эффективности лечения МЛУ ТБ по стране – если в 2012 году этот показатель составлял 34%, то в 2013 уже 39%, а в 2014 – 46% (WHO Tuberculosis country profile).

Обеспечение устойчивости ответа на ТБ на Украине

 «За три года мы полностью пропилотировали модель DOTS в сочетании с социальным сопровождением пациентов, а также доказали эффективность применения данного подхода в Украине. Модель просчитана, есть в наличии данные по удельной себестоимости всех услуг, которые требуются при формировании госзаказа. Наш основной посыл государству – чтобы, с учетом всей имеющейся доказательной базы, и в свете происходящих процессов перехода программ по борьбе с туберкулезом от поддержки Глобального фонда на национальное финансирование, этот компонент также был подхвачен государством. Т.к. если после прекращения финансирования со стороны Глобального фонда государством будут поддерживаться только закупки препаратов, без сопровождения и социального компонента, то эффективность лечения будет в два раза меньше», — говорит Андрей Клепиков, исполнительный директор Альянса общественного здоровья.

Это очень важный момент, т.к. переход на государственное финансирование всех противотуберкулезных мероприятий происходит в Украине в последние годы быстрыми темпами. Если вплоть до 2016 года половину препаратов второго ряда для лечения резистентных форм туберкулеза в стране финансировал Глобальный фонд, то, начиная с 2017 года, финансирование закупки препаратов для лечения ТБ и МЛУ ТБ полностью взяло на себя государство. Более того, планируется, что в 2018 году 90% препаратов для лечения ШЛУ-ТБ будут закуплены за счет средств государственного бюджета. Оставшиеся 10% будут закупаться Альянсом при финансовой поддержке Глобального фонда (133 схемы, включающие Деламанид).

И хотя оборудование для быстрой диагностики ТБ, расходники и реагенты пока еще закупаются в основном за счет Глобального фонда и других доноров, но, согласно новому грантовому соглашению с Глобальным фондом на реализацию проекта по ВИЧ/ТБ на период 2018 – 2020 гг, планируется, что с каждым годом закупки оборудования также будут все больше проводиться за счет государственного бюджета. Как видно из диаграммы выше, 2018 год является самым существенным переходным периодом. На данный момент в стране утверждена концепция национальной программы по туберкулезу, и в этом году планируется утверждение Верховной Радой самой национальной программы по борьбе с туберкулезом на 2018-2021 годы.

В рамках реализации нового гранта функция поддержки пациентов, находящихся на лечении, в 2018 году по-прежнему остается за Альянсом, который будет работать в этом направлении в 8 областях страны. Но поэтапная передача социального компонента на государственное финансирование также планируется. В 2018 году государство обеспечит поддержку 20% пациентов, из числа находящихся на сопровождении, в рамках деятельности государственного Центра общественного здоровья Министерства здравоохранения Украины, но пока еще за деньги Глобального фонда. Альянс оказывает Центру техническую поддержку по работе в этом направлении. С 2019 года планируется, что 50% пациентов будут поддержаны государственными структурами уже за деньги государства. И на третий год реализации проекта ожидается, что 80% пациентов уже перейдут на поддержку за счет государственного финансирования.

«На наш взгляд подход, когда НПО реализует какие-то компоненты ответа на заболевание при поддержке донора, а по окончании проекта государству предлагается взять на себя дальнейшую поддержку этого компонента за бюджетные средства без какой-либо подготовки — такой подход не эффективен. Есть большие риски, что методы и результаты работы НПО могут быть не приняты государством, или государство может быть не готово поддержать реализуемую деятельность из-за отсутствия необходимых финансовых механизмов, законодательной базы и т.д. Но если госструктура перенимает у НПО программную деятельность в рамках реализации одного проекта и продолжает ее реализацию сначала за деньги донора, но через свою инфраструктуру, а потом постепенно переходит на государственное финансирование – это срабатывает. Такой у нас план перехода национального ответа на туберкулез — поэтапный, но с большими гарантиями устойчивости и качества», — говорит Андрей Клепиков.

Подход к лечению ТБ по модели финансирования, основанного на результате

Отдельно следует отметить инициативу Альянса общественного здоровья по реализации пилотного проекта по лечению ТБ по модели RBF (result based financing) – финансирования, основанного на результате. Альянс уже применял ранее этот подход при реализации программ заместительной поддерживающей терапии, также в рамках гранта Глобального фонда, и решил адаптировать его в сфере лечения туберкулеза. Данный пилотный проект реализовывался Альянсов в 2017 году в Одесской области в рамках того же гранта Глобального фонда. Основная цель проекта состояла, с одной стороны, в уменьшении стоимости лечения одного пациента в год, а с другой стороны – в передаче реализации DOT и социального сопровождения пациентов с туберкулезом на лечении в первичное звено государственной системы здравоохранения.

«Так получилось, что у нас сопровождением пациентов на лечении и реализацией DOT всегда занимались либо противотуберкулёзная служба, либо НПО. А государственные учреждения здравоохранения, которые оказывают первичную медико-санитарную помощь практически в этот процесс не вовлекались. Но мы понимали, что участие в реализации проекта Красного Креста или других НПО – это промежуточное решение. Такой проект будет существовать только до тех пор, пока есть доноры. При этом, осуществление лечения через центры первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП) соответствует концепции текущей реформы здравоохранения, которая реализуется сейчас в Украине», — поясняет Евгения Гелюх.

Суть проекта заключалась в том, что Альянс заключил договора с четырнадцатью ЦПМСП Одесской области на реализацию DOT и социальное сопровождение пациентов, находящихся на лечении. Оплата лечебному учреждению состояла из двух частей: оплата за предоставление пациенту услуги в рамках DOT (полдоллара) и оплата за каждый излеченный случай (ТБ – 10 долларов, МЛУ ТБ – 12 долларов). При этом каким образом будет оказываться услуга DOTS – определяли сами ЦПМСП.

Проект показал очень хорошие результаты, по мнению коллег из Альянса. Если стоимость лечения одного пациента в течение года в проекте Альянса с участием Красного Креста составляла 13 000 гривен, то в рамках пилотного проекта по модели RBF стоимость одного МЛУ пациента в год составила 9 000 гривен при том же результате, а пациента с чувствительным ТБ – порядка 4 500 гривен. Если же говорить об эффективности лечения – то по пациентам с МЛУ ТБ результатов еще нет, т.к. они еще не закончили лечение, но пациенты с чувствительным ТБ, которые начали лечение в первом полугодии 2017 года уже закончили лечение и результат эффективности лечения среди этих пациентов составил 93%, по сравнению показателями в 35 – 40%, которые показывали некоторые из районов Одесской области до начала реализации пилотного проекта.

Дальнейшая поддержка этого пилота не была включена в новый проект, поддержанный Глобальным фондом на период 2018 – 2020 гг. Более того, в рамках нового проекта государство решило вернуться к модели реализации DOTс участием НПО, а не государственных учреждений первичной медико-санитарной помощи.

Но, при этом, пилотирование данного подхода в Одессе уже показывает результаты и город заинтересован в продолжении такой практики. 2,2 млн грн (или 85 тыс дол США) ежегодно запланировано на ДОТС на первичке с оплатой за результат для 700 пациентов в Одесской городской программе по ВИЧ/ТБ, причем с 2019 года половину из этих средств будет выделять городской бюджет, а в 2020 году – все 100% будут профинансированы за средства городского бюджета.

«В конце концов, модель финансирования, основанная на результате, была принята и поддержана в рамках муниципального финансирования», говорит исполнительный директор Альянса общественного здоровья Андрей Клепиков. «Это большая победа по обеспечению устойчивости в процессе перехода. И гражданское общество остается одним из ключевых участников национального ответа на ТБ, роль которого все больше признается государством в Украине».