Автор: Иван Варенцов, Советник по устойчивости и переходу, ЕАСВ

Летом 2017 года в Республике Беларусь были приняты поправки в Закон «О предупреждении распространения заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, вируса иммунодефицита человека». Принятые поправки должны позволить обеспечить применение механизма государственного социального заказа в области предупреждения распространения социально опасных заболеваний и ВИЧ, что, в свою очередь, даст возможность некоммерческим организациям получать государственное финансирование на реализацию мероприятий по профилактике ВИЧ, в том числе среди ключевых уязвимых групп населения. Закон вступит в силу 19 января – через 6 месяцев после его принятия, согласно регламенту. В данный момент на стадии утверждения находится постановление Совета Министров РБ, которое будет определять применение механизма и описывать его процедуры, а также готовится постановление Министерства здравоохранения РБ, которое должно утвердить инструкцию о порядке оказания анонимных услуг, перечень услуг в рамках государственного социального заказа, включая услуги, которые должны оказываться на анонимной основе. Но остается еще много вопросов относительно того, как этот механизм будет работать на практике.

Предпосылки для разработки механизма госсоцзакза в сфере здравоохранения

Механизм государственного социального заказа, позволяющий государству софинансировать социальные услуги и социальные проекты негосударственных НКО, регулируется законом «О социальном обслуживании» в редакции от 1 января 2013 года. Но данный закон, целью которого является удовлетворение потребностей в социальных услугах граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации, не применим в контексте предоставления НКО услуг по профилактике ВИЧ среди ключевых уязвимых групп населения, т.к. представители таких групп, как секс работники, потребители инъекционных наркотиков и мужчины, практикующие секс с мужчинами, не попадают согласно закону под категорию граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации. Единственная категория лиц, которая может получать социальные услуги в рамках данного закона – это люди, живущие с ВИЧ, которые находятся в трудной жизненной ситуацией. Т.е. как правило это должны быть инвалиды, либо люди, находящиеся на последней стадии заболевания, которые не в состоянии сами себя обслуживать. Поэтому, в контексте ВИЧ, в рамках закона о социальном обслуживании НКО могли получать финансирование по механизму госсоцзаказа по сути только на реализацию проектов по оказанию паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ.

При этом закон о социальном обслуживании ставит ряд дополнительных барьеров для НПО, работающих в сфере профилактики ВИЧ среди уязвимых групп, в контексте возможности получения финансирования в рамках механизма госсоцзаказа и его реализации в этом направлении. Согласно Анализу барьеров для финансирования мероприятий профилактики ВИЧ, реализуемых негосударственными НКО, проведенному белорусской МПОО «АКТ» в 2016 году, такими барьерами являлись:

• предоставление субсидий только на возмещение расходов на заработную плату;
• предоставление субсидий на реализацию социальных проектов осуществляется при условии наличия у негосударственной некоммерческой организации–исполнителя государственного социального заказа средств для финансирования оставшейся (непросубсидированной) части расходов на реализацию социальных проектов (50%);
• отсутствие нормативный правовой базы, регламентирующей вопросы реализации государственного социального заказа в сфере здравоохранения, а, соответственно, и профилактики ВИЧ;
• отсутствие аутрич-работников в утверждённом общегосударственном классификаторе Республики Беларусь ОКРБ 0062009 «Профессии рабочих и должности служащих»;
• отсутствие закрепления на законодательном уровне возможности получения социальных услуг на добровольной основе на условиях анонимности.

В ноябре 2015 года между Республикой Беларусь и Глобальным фондом было подписано соглашение о выделении РБ гранта на сумму USD 12 309 479 на реализацию проекта по борьбе с эпидемией ВИЧ-инфекции в период 01.01.2016 – 31.12.2018. Одним из обязательных условий выделения гранта являлась разработка и внедрение соответствующего механизма, позволяющего выделать государственное финансирование НКО на реализацию деятельности по профилактике ВИЧ среди ключевых затронутых групп населения (таких как ПИН, МСМ, СР), включая программы снижения вреда. Следствием такого обязательства со стороны Республики Беларусь стало то, что в подпрограмму 5 «Профилактика ВИЧ-инфекции» Государственной программы «Здоровье народа и демографическая безопасность Республики Беларусь» на 2016–2020 годы был включен ряд мероприятий, предполагающих предоставление субсидий НКО на оказание услуг и реализацию проектов в контексте ВИЧ, в том числе Мероприятие 19 «Предоставление субсидий негосударственным некоммерческим организациям на оказание услуг и реализацию проектов по снижению риска инфицирования ВИЧ наиболее уязвимых к ВИЧ групп населения» и в рамках программы были забюджетированы необходимые средства на эти цели.

При этом важно отметить, что грантовое соглашение является неотъемлемой частью Рамочного соглашения между Глобальным фондом и Правительством Республики Беларусь, заключенного в октябре 2015 года. «Продвижению и внедрению механизма государственного социального заказа в сфере профилактики ВИЧ на законодательном уровне способствовало заключение рамочного соглашения между Правительством Республики Беларусь и Глобальным фондом, которое имеет статус закона Республики Беларусь. Грантовое соглашение, которое было подписано Министерством здравоохранения в лице национального Основного получателя и Глобальным фондом является неотъемлемой частью Рамочного соглашения. Таким образом, обязательство по созданию внедрению механизма государственного социального заказа было подтверждено Правительством Республики Беларусь на законодательном уровне» , – поясняет Елена Фисенко, Заведующая отделением ВИЧ-инфекции отдела управления грантами Глобального фонда Республиканского научно-практического центра медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения РБ. Также, согласно Фисенко, важную роль в решении этого вопроса сыграл еще тот факт, что подтверждением намерения государства выполнить свои обязательства перед Глобальным фондом по внедрению механизма финансирования стало включение разработки соответствующего закона в план Парламента по подготовке нормативных актов, что автоматически гарантировало разработку проекта закона и вынесение его на рассмотрение в Парламент.

Затянувшийся процесс внедрения механизма

Таким образом, исходя из того, что, с одной стороны, государством были даны и должным образом зафиксированы обязательства Глобальному фонду по внедрению механизма, позволяющего финансировать деятельность НКО в области профилактики социально опасных заболеваний и ВИЧ из госбюджета, а, с другой стороны, существующий механизм госсоцзаказа, регулируемый законом о социальном обслуживании, не подходил для этих целей, – в 2016 году был запущен процесс изменения соответствующего законодательства, а именно Закона «О предупреждении распространения заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, вируса иммунодефицита человека», для того, чтобы обеспечить разработку и внедрение механизма государственного социального заказа в области предупреждения распространения социально опасных заболеваний и ВИЧ. Процесс внесения соответствующих изменений в законодательство и принятия новой версии закона занял больше года и был завершен в июле 2017 года. Но еще дополнительные полгода были выделены на то, чтобы подготовить и утвердить все необходимые нормативные подзаконные акты к моменту вступления закона в силу, что произойдет 19 января 2018 года. С учетом того, что, согласно респондентам, около 3 – 4 месяцев может уйти на процедуру проведения и оформления результатов конкурса в рамках нового механизма, ожидать начала предоставления НКО услуг по ВИЧ в рамках госсоцзаказа можно лишь к середине 2018 года. Изначально планировалось, что механизм заработает к концу 2016 года, но этого не произошло. «Изменение законодательства – это очень медленный процесс. То, что удалось за два года все-таки поменять законодательство и подготовить механизм госсоцзаказа к апробации в сфере здравоохранения – это достаточно быстрые темпы. Он мог бы заработать в 2016 году, если бы изменение законодательства началось в 2014 – 2015 годах», – говорит Валерий Жураковский, эксперт МПОО «АКТ» – организации, которая занимается адвокацией внедрения госсоцзаказа в сфере здравоохранения в Республике Беларусь с 2010 года.

Последствия задержки для профилактических программ

При этом оказание услуг силами НПО по снижению риска инфицирования ВИЧ наиболее уязвимых к ВИЧ групп населения на государственные средства было запланировано в рамках Государственной программы профилактики ВИЧ-инфекции на 2016 – 2020 годы по сути начиная с 2017 года. Ожидалось, что вклад Глобального фонда в поддержку работы таких программ будет основным в 2016 году, а затем начнет снижаться и сойдет на нет к 2019 году, тогда как поддержка в рамках госсоцзаказа начнется с 2017 года и будет расти, обеспечив тем самым переход программ по профилактике ВИЧ среди уязвимых групп населения от поддержки Глобального фонда полностью на государственное финансирование к 2020 году. Но на практике этого пока не произошло.

Таблица 1. Ресурсное обеспечение Государственной программы профилактики ВИЧ-инфекции на 2016 – 2020 годы

Фактически, запланированные в рамках государственной программы средства на 2017 год на эти цели потеряны не были, т.к. особенность государственной программы состоит в том, что она не содержит в себе реальных денег, когда речь идет о запланированном финансировании из местных бюджетов. Это скорее намерения, которые декларируются в государственной программе. Программа говорит о том, куда должны направляться деньги, на какие статьи и примерно в каком объеме, если они есть в местных бюджетах. Если местные власти видят, что они по тем или иным причинам не могут освоить средства по определенным статьям – тогда они могут их перебюджетировать на другие статьи расходов. Т.е. физически эти деньги ушли на другие потребности регионов, туда, куда они им были нужны.

Тем не менее вклад государства в профилактические услуги для ключевых групп в 2017 году был обеспечен за счет поддержки работы 10 анонимно-консультационных пунктов (АКП) по профилактике ВИЧ-инфекции среди людей, употребляющих наркотики, на базе государственных учреждений здравоохранения, что позволило частично снизить дополнительную нагрузку на грант Глобального фонда в этом году, которая произошла из-за необходимости обеспечить поддержку работы профилактических услуг на должном уровне с надлежащими показателями охвата при отсутствии выделения государственных средств в рамках госсоцзаказа. “Затраты на аренду, коммунальные услуги, связь и другие административные расходы этих 10 пунктов покрываются за счет государственных средств. Средства из гранта Глобального фонда идут только на оплату аутрич работников и закупку расходных материалов. Т.е. фактически эти АКП работают отчасти за государственный бюджет, отчасти за деньги Глобального фонда, но они уже обеспечивают охват, который считается выполненным за государственные средства», – поясняет Елена Фисенко. «И т.к. мы уже сейчас понимаем, что в 2018 году эти услуги также не будут покрыты из средств госсоцзаказа в полном объеме, тогда как планировалось, что 50 % средств на профуслуги уже будут покрываться за счет государства, то Министерством здравоохранения было принято решение увеличить в 2018 году закупки АРВ препаратов за счет государственного бюджета, причем очень значительно, и это позволило освободить деньги, забюджетированные на эти цели в гранте Глобального фонда, а также перепрограммировать бюджет гранта на 2018 год в целях поддержки компонента по профилактическим услугам среди уязвимых групп».

Механизм госсоцзаказа

Согласно проекту «Положения об условиях и порядке реализации государственного социального заказа в области профилактики социально опасных заболеваний и ВИЧ», реализация государственного социального заказа будет осуществляться путем предоставления негосударственным некоммерческим организациям субсидий из средств местных бюджетов на оказание услуг и (или) реализацию проектов, направленных на предупреждение распространения социально опасных заболеваний и ВИЧ. При это субсидии на реализацию проектов в сфере профилактики будут предоставляться на условиях частичного софинансирования со стороны НКО – на данный момент речь идет о 20%. Субсидии будут предоставляться на возмещение широкого круга расходов, включая заработную плату сотрудников НКО; оплату административных расходов (аренда помещения, канцелярские товары, банковские расходы, обслуживание и ремонт офисной техники); проведение проектных мероприятий, а также закупку расходных материалов (шприцы, иглы, стерильные дезинфицирующие салфетки, мотивационные пакеты, лубриканты, презервативы, информационные материалы).

Государственный социальный заказ будет реализовываться на местном уровне, заказчиками будут выступать облисполкомы, в частности – комитеты здравоохранения облисполкома, которые должны будут объявлять конкурс. Деньги будут идти в рамках госпрограммы, в которой они заложены (в данном случае – Государственной программы профилактики ВИЧ-инфекции на 2016 – 2020 годы). По результатам конкурса заказчик будет выбирать исполнителя из числа тех организаций, которые подадут заявки на конкурс, и предоставлять ему субсидии на реализацию проектной деятельности или на предоставление услуг в сфере профилактики.

Предполагается, что договора с исполнителями могут заключаться сроком до пяти лет в пределах срока реализации государственных программ, но, согласно Фисенко, скорее всего бюджет проектов будет согласовываться и выделаться только на год, с возможностью последующей пролонгации договора.

В проекте Постановления не прописаны какие-либо конкретные целевые группы, на которых должна быть направлена проектная деятельность. «В документе нет описания целевых групп потому, что эпидситуация в разных областях может отличаться, и решения могут быть разными. В данном случае местный орган власти как заказчик, исходя из эпидситуации, будет принимать решение, на какие целевые группы какие услугу должны быть направлены», комментирует Валерий Жураковский.

Согласно проекту Оценочного листа услуги конкурсного предложения, при рассмотрении поданных конкурсных предложений будет также учитываться опыт работы организаций в сфере проведения профилактических мероприятий по предупреждению распространения социально опасных заболеваний и ВИЧ, а также опыт работы с представителями целевых групп – предполагаемыми получателями услуги, согласно техническому заданию.

Возможные барьеры на пути внедрения механизма

При этом эксперты отмечают ряд трудностей, с которыми возможно придется столкнутся на этапе внедрения механизма госсоцзаказа в области профилактики социально опасных заболеваний и ВИЧ.

Одна из них может быть связана с реализацией госсоцзаказа не на республиканском, а на областном уровне. «В рамках областного бюджета средства в первую очередь направляются на определенные «защищенные» статьи расходов, которые обязательны для финансирования. Госсоцзаказ не является такой статьей. И получается, что по мере наполнения бюджета, в первую очередь деньги выделяются на то, на что они обязательно должны быть выделены, а при наличии дефицита в бюджете, средств на реализацию мероприятий в рамка госсоцзаказа может просто не остаться, т.к. бюджет на эти статьи формируется по остаточному принципу», поясняет Ирина Статкевич, исполнительный директор белорусской общественной организации Позитивное движение.

Другая проблема может быть в том, что областные чиновники в большинстве своем не имели ранее опыта реализации госсоцзаказа, в особенности применительно к профилактическим услугам для ключевых уязвимых групп. И необходимость выделять финансирование на работу с такими группами, как ПИН, МСМ, СР может выглядеть довольно революционной идеей для многих из них.

«Я не уверен в готовности органов власти озвучить в конкурсных объявлениях целевые группы так, как мы их называем. Не было прецедентов, чтобы они звучали в официальных документах органов власти. Также в некоторых областях чиновники считают, что актуальной целевой аудиторией для программ по профилактике ВИЧ является взрослое населения работоспособного возраста, и в связи с этим для них приоритетом может быть проведение профилактики на рабочем месте. Поэтому некоторые местные чиновники могут решить часть ресурсов, запланированных в госпрограмме, пустить и на эти цели», – считает Валерий Жураковский.

Согласно Елене Фисенко, еще одна проблема заключается в том, что формирование бюджета на 2018 год закончилось в конце 2017 года. И бюджет формируется только на основании действующих документов, которые уже вступили в силу. А закон, регулирующий работу госсоцзаказа в области предупреждения распространения социально опасных заболеваний и ВИЧ, вступает в силу в январе. Соответственно, ни один исполком не заложил в бюджет деньги на госсоцзаказ на 2018 год. «На практике это будет означать, что, когда закон вступит в силу, местные органы власти должны будут дополнить бюджет расходными статьями на госсоцзаказ. Т.е. где-то в феврале – марте областные исполнительные комитеты должны будут менять уже утвержденные бюджеты, а это в любом случае возможно делать только поквартально. И, теоретически, деньги на реализацию госсоцзаказа могут в лучшем случае появиться в областных бюджетах со второго квартала 2018 года», – говорит Фисенко.

Роль гражданского общества

Отдельно следует отметить важность роли представителей гражданского общества в процессе внедрения механизма государственного социального заказа в области предупреждения распространения социально опасных заболеваний и ВИЧ в Республике Беларусь. С одной стороны, эксперты, принимавшие участие в подготовке данной статьи, отмечали открытость процесса разработки механизма госсоцзаказа со стороны государственных органов и наличие возможности для представителей НКО принять участие в работе соответствующих структур, отвечавших за разработку механизма. С другой стороны, отмечалось, что гражданское общество в свою очередь очень активно адвокатировало продвижение закона, а также сохранение принципов работы НПО по оказанию профилактических услуг среди уязвимых групп в рамках гассоцзаказа. В особенности здесь следует выделить деятельность организации АКТ, которая на протяжении многих лет была лидером в адвокации внедрения госсоцзаказа в сфере профилактики ВИЧ и имела большой опыт работы с Министерством труда и соцзащиты в контексте реализации госсоцзаказа в рамках закона о социальном обслуживании. Поэтому ее представители активно принимали участие в подготовке всех ключевых документов, включая разработку нормативно-правовых документов, подзаконных актов, проекта постановления Совета Министров и т.д.

Стоит отметить тот факт, что деятельность АКТа по адвокации механизма госсоцзаказа на протяжении длительного времени финансируется в рамках грантов Глобального фонда, и это может служить хорошим примером того, как Глобальный фонд может способствовать в странах со средним уровнем дохода переходу услуг для ключевых уязвимых групп на государственное финансирование для обеспечения их устойчивости в условиях снижения финансовой поддержки со стороны самого Глобального фонда.

«Мы занимаемся не только темой госсоцзаказа – мы в принципе адвокатируем создание благоприятных условий для деятельности негосударственных организации в стране, включая вопросы привлечения ресурсов из других источников. Это и иностранная безвозмездная помощь, и благотворительность, и налогообложение этой сферы. Мы активно ведем переписку с департаментом по изменениям относительно требований к регистрации иностранной безвозмездной помощи. С Минфином, с налоговой, парламентом – по изменению налогов в сфере привлечения местных средств. Мы понимаем, что механизм госсоцзаказа не сможет решить всех проблем и покрыть всех потребностей. Организациям всё равно понадобятся другие ресурсы, нужно облегчить им возможность эти ресурсы привлекать», – говорит Валерий Жураковский.

Версия статьи на английском на сайте Aidspan